Las instituciones hospitalarias medievales sufrieron un proceso evolutivo a lo largo de la historia y variaron progresivamente sus objetivos asistenciales y sus funciones. Consecuentemente, la población y los poderes públicos adaptaron y actualizaron la forma de comprender e interpretar dichas instituciones.
Grmek y Schipperges especifican dicho proceso señalando cuatro etapas en su evolución. Un primer momento, hasta el siglo XII, durante el cual predominó una medicina monástica que, a pesar de los condicionamientos religiosos respecto a teoría y práctica sanitarías, significó un paso decisivo en el desarrollo de las ciencias médicas. De hecho, los «scriptoría» monásticos, como Montecasino, fueron centros de copia, traducción y transcripción de importantes obras médico-científicas. Además, en lugares como Cluny y Bamberg, se recogió y fomentó la tradición didáctica de las mismas. Sus bien dotadas «boticas» constituyeron lugares apropiados para investigar y estudiar las propiedades de las diversas drogas para la confección de los fármacos necesaríos para la práctica médica. Los centros monásticos fueron, pues, los primitivos hospitales (hospitium, xenodochium) para enfermos, pobres y peregrinos.
En un segundo período, desde los inicios del siglo XII hasta el primer cuarto del siglo XIV, prímó la medicina escolástica, proliferaron las fundaciones hospitalarias y, sobre todo, se produjo una pérdida del monopolio didáctico monástico, lo que conllevó a una laicización progresiva de la medicina. Las instituciones sanitarías fueron abandonando el modelo médico hospitalario de las grandes abadías para funcionar más acordes con la nueva concepción o «ideología de la salud». Dichos centros, creados en estos siglos por miembros de la nobleza o por iniciativas particulares, laicas o eclesiásticas (episcopales) fueron dirigidos por órdenes no estrictamente monásticas. Además se promulgaron y fijaron los estatutos hospitalarios regulando y delimitando detenidamente su organización, disciplina, etc.
El tercer momento de esta evolución se extiende desde el segundo cuarto del siglo XIV hasta mediados del XV. En él podemos observar una consolidación del pro.ceso secularizador de la institución hospitalaria y de las profesiones médicas. Este hecho, significativo para la evolución y la aparición de una nueva «mentalidad social» implica el cambio de pensamiento respecto a la salud y la marginación (pobres, vagabundos…), elemento disonante y molesto para una sociedad que comienza a estabilizarse.
Por último, desde mediados del siglo XV, se produjo una verdadera «medicalización» de los centros hospitalarios, acorde con los nuevos sistemas de valores vigentes en una sociedad en transición hacia la modernidad. En este contexto debe estudiarse el modelo medieval de las instituciones asistenciales valencianas, cuya realización conecta totalmente, parafraseando a a. Rosen28, con la sociedad de la cual son parte integrante. Así, debe llamarse la atención sobre el significado trascendental de la sanidad valenciana como adelantada en la creación y desarrollo de una sanidad laica, ligada estrechamente a la sociedad que la impulsó.
Basamos el estudio de este apartado en la información directa que aportan los Libros de Administración de los centros más importantes, como el «Hospital dels Ignoscents» y los que dependían del municipio, completada con otras fuentes archivísticas necesarias para suplir algunas ausencias de la anterior. Asimismo, nos valemos de los datos indirectos provenientes de los aún escasos estudios acerca de algunos hospitales: los específicos sobre el «Hospital dels Ignoscents», los genéricos sobre diversos centros hospitalarios y las obras más recientes de los especialistas29.
Reconstruir el proceso seguido por los hospitales en la Valencia medieval significa contemplar la lenta configuración de unas instituciones sanitarias de carácter civil, acorde con la dinámica europea del momento. Efectivamente, desde la conquista de la ciudad por Jaime I en 1238, comenzaron a fundarse algunos centros hospitalarios promovidos por la propia corona (Sant Vicent y Santa Llúcia o de la Reina), por las iniciativas de particulares (Sant Guillem), por las órdenes militares (San Juan de Jerusalén y Sta. Maria de Roncesvalles) y el hospital de Sant Llàtzer; cuyo origen desconocemos, destinado a los leprosos.
A lo largo del siglo XIV, siguieron fundándose nuevos hospitales, bien debido a la iniciativa particular (En Clapers, Beguins, En Soler; En Conill y En Bou, que acogía a los pescadores enfermos), bien debido a la iniciativa religiosa, especialmente de cofradías y del obispado (Pobres Sacerdotes y San Antonio, especializado en los enfermos de ignis sacer y creado por la orden hospitalaria de San Antonio).
Ya en el siglo XV, promovidos por particulares, surgieron los hospitales de En Guiot, En sorell y el de Ignoscents, folls e orats, apoyado por un grupo de «burgueses» y aprobado por el consejo de la ciudad el 15 de marzo de 1409. La iniciativa religiosa fue responsable de un proyecto de hospital que, con su mismo nombre, intentó construir la Cofradía de Nuestra Señora de los Inocentes, Mártires y Desamparados, para lo cual recibió autorización de Fernando II y compró algunos solares cercanos al propio hospital de Ignoscents ya los terrenos que éste poseía en los llamados Patis d´En Bru, donde más tarde se localizaria el Hospital General30.
La evolución estudiada culminó, tras diversos intentos en 1512, con la efectiva unificación de los hospitales valencianos en el Hospital General, tan lógica como necesaria por motivos diversos, como veremos a continuación.
En primer lugar, el conjunto de instituciones hospitalarias existentes en la Valencia del XV (los hospitales de Beguins, En Clapers, La Reina, Sant Llátzer e Ignoscents), presentaba una estructura laica y civil, apta para que los poderes públicos, superando los problemas políticos, económicos o interhospitalarios, lograran, escalonadamente, la unificación, ya que los otros centros habían desaparecido o funcionaban como albergues para peregrinos y viajeros.
En segundo lugar, la propia municipalización y secularización de estos centros va unida a una toma de conciencia por parte de la sociedad y los poderes públicos que comenzaron a entender la sanidad como función social. Esta situación conlleva la responsabilidad de estos mismos poderes, no sólo respecto a la creación, organización y mantenimiento de los hospitales, sino también respecto a la mejor dotación de medios y a una mayor especialización de los profesionales. «En pocas palabras y parafraseando a M. Mollat, una vez entendida la sanidad como un problema social y responsabilizada la administración pública sobre esta cuestión, la unificación de los hospitales ha de ser contemplada como la búsqueda de una racionalización de la sanidad: mejor gestión, mayor rentabilidad y, sobre todo, asistencia más eficaz.
Estos supuestos explicarían la concentración de los múltiples hospitales que la ciudad de Valencia poseía en el siglo XV, en consonancia con lo sucedido en otras ciudades peninsulares y europeas, como Ferrara (1354), Barcelona (1401), Milán (1457), o Granada ( 1504 ). La unificación fue realizada progresivamente. En prímer lugar el consell planteó, en 1482, la necesidad de unir los centros en un devot e solemne spital general. Más tarde, en 1497, se produjo la centralización de la administración de los dos hospitales más importantes (La Reina y En Clapers). En 1511, tuvo lugar una nueva solicitud de unificación, que se llevó a cabo, finalmente, en 1512. Este acontecimiento abríó camino al nuevo concepto de asistencia sanitaría renacentista.
A partir del análisis de ciertos aspectos, reflejados en el proceso seguido por los hospitales valencianos medievales y la estructura de los mismos en el siglo XV, se justifican nuestras afirmaciones en torno al carácter civil y secular de dichos centros y, por tanto, de la propia sanidad.
Precisando el prímer aspecto, observamos que las relaciones con la ciudad, tanto de orden administrativo (nombramiento de cargos, rendición de cuentas al Racional, etc.), como de orden económico (mantenimiento, obras, subvenciones extraordinarías en especie o dinero, etc.), manifiestan una auténtica dependencia respecto del poder público y son el prímer testimonio de lo que hemos llamado municipalización y laicización de las instituciones asistenciales.
El régimen interno, prácticamente similar en todos los centros, estaba en manos de unos funcionaríos con cargos administrativos y organizativos: el administrador (majordom en el Hospital dels Ignoscents), máxima autorídad y responsable del centro, bajo las órdenes directas del consell de la ciudad (o de los demás diputados en el caso del de Ignoscents); el spitaler, cuya función era organizar el hospital, recibir a los enfermos y vigilar su cuidado y asistencia; y el procurador, que, según Rodrigo Pertegás solía ser un notario y estaba encargado de representar al centro ante los tríbunales de justicia y ante las autorídades civiles y eclesiásticas.
Los hospitales valencianos estaban también dotados de un personal asistencial: dides, o amas de cría, encargadas del cuidado de los niños recogidos. Médicos, cirujanos, barberos y apotecaríos constituían el personal puramente técnico. El médico, nombrado y relevado directamente por el consell era casi siempre un profesional reconocido. Su responsabilidad era la atención y cuidado de los pacientes que en ellos estaban internados, mediante visitas períódicas, así como de aquellos malalts pobres que no lo estaban; era también de su incumbencia el practicar un examen médico a aquellos enfermos que debían ingresar en un centro destinado a un tipo de dolencias (como en el caso de Sant Llàtzer). Cirujanos y barberos funcionaban, parece ser, como meros ejecutores técnicos de las indicaciones del médico y es de suponer que sobre ellos recayera el peso asistencial del centro. Los apotecarios, por su parte, gozaban de mayor autonomía, puesto que, al carecer generalmente los hospitales de botica, se limitaban a servir los fármacos recetados por los médicos.
Respecto a la población enferma y el régimen sanitario imperante, cabe suponer que a los hospitales acudían todos aquellos que, por estar de paso en la ciudad, o por carecer de recursos, no podían pagar los servicios particulares de un profesional. De acuerdo con nuestros datos respecto al Hospital de la Reina, podemos suponer una media diaria de 12’8 enfermos, lo que permite afirmar, según Rodrigo Pertegás que «había un enfermo en cada cama» práctica inusual en casi todos los hospitales medievales.
Estudiando específicamente el régimen sanitario, observamos la obligatoriedad que tenía el médico titular de visitar periódicamente el hospital. Desconocemos, no obstante, tal periodicidad, así como si cirujanos y barberos estaban también obligados a ella, aunque posiblemente dedicasen más tiempo que los médicos. Carecemos igualmente de información exacta en torno a las patologías que sufrían los ingresados, a su terapéutica, etc. La farmacopea administrada era variada, de acuerdo con los medicamentos de uso frecuente en la época: exarops o jarabes, aguas destiladas, ungüentos, purgas, etc. Asimismo nos es muy díficil concretar y reproducir el régimen alimenticio exacto de las instituciones hospitalarias, pues, a pesar de que los Libros de Adminístración enumeran gran variedad de productos consumidos en estos centros (carnes, pescados, frutos secos, hortalizas, etc.), lo hacen de forma desordenada y sin establecer relación alguna entre régimen dietético y enfermedad o enfermos.
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PROBLEMAS FUNDAMENTALES EN TORNO A LA HISTORIA DE LA SANIDAD MEDIEVAL EN LA PENÍNSULA IBÉRICA
Mercedes Gallent Marco
Universidad de Valencia
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Foto 1 Intro: Hôtel-Dieu de París c. 1500. Los pacientes relativamente sanos (a la derecha) estaban separados de los muy enfermos (a la izquierda). Créditos: . Dominio público.
Foto 2 : Santa María de Hungría, catedral de Santa Isabel de Košice, Eslovaquia, segunda mitad del siglo XV.